В условиях войны, даже в относительно мирных регионах, мы привыкаем жить в условиях хронического стресса. Но это не значит, что организм не ощущает последствий выброса гормонов стресса. Об этом, а также о некоторых мифах относительно женского здоровья и развитии современных подходов в акушерстве и гинекологии УНН поговорил с акушером-гинекологом, доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой факультетского акушерства и гинекологии Национального университета им. Богомольца Василием Бенюком.
— Сейчас много говорят о влиянии эстрогенов на женский организм. Все соцсети переполнены информацией о том, что это влияет на развитие опухолей, миом, вес и даже качество волос. Что из этого правда и помогают ли диеты, например, увеличение доли крестоцветных овощей в рационе?
Да, сегодня тема эстрогенов чрезвычайно популяризирована — социальные сети активно обсуждают их влияние на вес, состояние кожи и волос, развитие миомы, эндометриоза и даже онкологических процессов. Однако важно понимать: эстрогены — это не "плохие" гормоны. Они являются фундаментальными регуляторами функций женского организма, обеспечивая нормальную работу репродуктивной системы, костной ткани, сердечно-сосудистой системы, мозга и кожи.
Проблема возникает не столько из-за самого факта наличия эстрогенов, сколько из-за нарушения их метаболизма и выведения. Именно поэтому современная медицина все чаще говорит не об "избытке эстрогенов", а о дисбалансе эстрогенового метаболизма.
Важно помнить, что гормон в крови — это не всегда гормон в клетке. Значительная часть эстрогенов находится в связанном состоянии с белком, связывающим половые гормоны, и является биологически неактивной. Наибольшее влияние имеют именно свободные эстрогены. При инсулинорезистентности, ожирении, патологии печени или хроническом воспалении уровень белка, связывающего половые гормоны, может снижаться, из-за чего доля активных эстрогенов растет даже при нормальных лабораторных показателях.
Отдельного внимания заслуживает метаболизм эстрогенов в печени. Под влиянием ферментной системы цитохрома P450 образуются различные метаболиты эстрогенов — часть из них имеет относительно безопасный профиль, тогда как другие способны стимулировать пролиферацию клеток, оксидативный стресс и повреждение ДНК. Именно нарушение баланса между этими путями рассматривается как один из механизмов развития гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и эстрогензависимых неоплазий.
Поэтому сегодня мы оцениваем не только уровень гормонов, но и метаболическое состояние пациентки в целом: функцию печени, массу тела, наличие инсулинорезистентности, состояние микробиоты кишечника и хронического воспаления.
Что касается питания — определенное влияние оно действительно оказывает. Больше всего доказательных данных накоплено относительно крестоцветных овощей — брокколи, брюссельской капусты, цветной капусты. Они содержат соединения индол-3-карбинол и дииндолилметан (DIM), которые могут влиять на ферменты метаболизма эстрогенов и способствовать смещению их обмена в сторону менее пролиферативных метаболитов. На сегодняшний день индол-3-карбинол и дииндолилметан существуют в виде медицинских препаратов, которые используют в составе комплексной терапии, что требует консультации врача.
Рациональное питание, достаточное количество клетчатки, поддержание здоровой массы тела, физическая активность и нормальная работа печени и кишечника действительно являются важными составляющими профилактики метаболических и гинекологических нарушений. В то же время важно избегать крайностей. Ни один продукт или "детокс-диета" не способны самостоятельно "очистить" организм от "лишних" эстрогенов или вылечить гормонозависимые заболевания. Также советы в соцсетях не являются квалифицированными врачебными назначениями, поэтому при наличии проблем со здоровьем стоит обратиться к врачу.
Таким образом, современный взгляд на эстрогены значительно глубже популярных в соцсетях концепций. Значение имеет не только уровень гормонов, но и то, как организм способен их метаболизировать, нейтрализовать и выводить. Именно баланс между гормональной стимуляцией и системами детоксикации определяет грань между физиологией и патологией.
— Еще один заметный в нашей жизни фактор — стресс, усилившийся с полномасштабной войной. Ваше мнение — как сильный стресс влияет на женский организм? Наблюдается ли рост количества определенных патологий?
Безусловно, хронический стресс сегодня стал одним из самых мощных факторов влияния на женское здоровье. Полномасштабная война, вынужденное перемещение, длительная неопределенность и постоянное психоэмоциональное напряжение создают условия, при которых организм женщины фактически работает в режиме постоянной адаптации.
Мы уже видим, что стресс перестал быть только психологической проблемой — он имеет четкие нейроэндокринные и соматические последствия. Особенно это заметно у женщин репродуктивного возраста, которые длительное время находятся в состоянии хронической психоэмоциональной нагрузки. Основной механизм заключается в постоянной активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. В ответ на стресс повышается секреция кортизола — гормона, который в краткосрочной перспективе помогает организму адаптироваться, но при длительном воздействии начинает угнетать репродуктивную функцию.
Хроническая гиперкортизолемия нарушает секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе, а это, в свою очередь, влияет на уровни фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Следствием становятся нарушения овуляции, сокращение лютеиновой фазы, олигоовуляторные или ановуляторные циклы. Клинически это проявляется нерегулярными менструациями, усилением предменструального синдрома, дисменореей, нарушениями цикла и даже временным снижением фертильности.
Кроме гормонального компонента, стресс напрямую влияет и на центральную нервную систему. Длительное повышение уровня кортизола ассоциируется с ростом тревожности, эмоциональной лабильности, нарушением сна, истощением адаптационных механизмов. Формируется замкнутый круг: стресс ухудшает гормональный баланс, а гормональные нарушения, в свою очередь, усиливают психоэмоциональные симптомы.
Также мы наблюдаем рост функциональных гинекологических нарушений, связанных именно со стрессовым фактором. Среди них: нарушения менструального цикла; выраженный ПМС; дисменорея; синдром хронической тазовой боли; жалобы на сухость слизистых оболочек и сексуальный дискомфорт; обострение уже имеющихся гинекологических заболеваний.
Важно понимать, что хронический стресс влияет не только через нервную систему. Он также сопровождается оксидативным стрессом, изменениями иммунного ответа, нарушением микроциркуляции и метаболическими изменениями. Это создает условия для системного дисбаланса в организме.
Сегодня мы все чаще говорим о необходимости комплексного подхода к таким пациенткам. Не всегда первым решением должна быть гормональная терапия. Во многих случаях эффективными являются коррекция дефицитных состояний, нормализация сна, поддержка магниевого баланса, работа с тревожностью, нутрицевтическая поддержка, психоэмоциональная стабилизация и восстановление адаптационных ресурсов организма.
Наши клинические наблюдения также демонстрируют, что при комплексном подходе удается значительно уменьшить проявления ПМС, дисменореи, нормализовать менструальный цикл и улучшить психоэмоциональное состояние пациенток.
Поэтому сегодня стресс — это не абстрактное понятие, а мощный патофизиологический фактор, который напрямую влияет на репродуктивное здоровье женщины. И в условиях войны вопросы сохранения женского здоровья невозможно рассматривать отдельно от психоэмоционального состояния пациентки.
— В мире и в Украине растет количество родов через кесарево сечение — каково ваше мнение по этому поводу? Какие это несет риски для здоровья роженицы и младенца?
Да, наблюдается такая тенденция. За время, пока я работаю, уровень родов путем кесарева сечения вырос с 8% до почти 30%.
Кесарево сечение — это одна из важнейших операций в истории медицины. Она спасает жизнь матери и ребенка при предлежании плаценты, дистрессе плода, тяжелой преэклампсии и многих других состояниях. И именно так к ней нужно относиться: как к медицинской процедуре по показаниям, а не как к "удобному" варианту родов.
Проблема не в самой операции, а в том, что во многих странах ее частота уже превышает уровень, который объясняется только медицинскими показаниями. В мире частота кесарева сечения стабильно растет. ВОЗ не устанавливает "идеальный процент", но подчеркивает: кесарево сечение должно выполняться тогда, когда оно медицински необходимо.
Мировой тренд на кесарево сечение: показания, риски и ситуация в Украине30.04.26, 09:20 • 48388 просмотров
Для матери — кесарево сечение повышает риск кровотечения, инфекционных осложнений, тромбозов, а главное — рубец на матке, который осложняет все последующие беременности, повышает риски предлежания и врастания плаценты.
В большинстве случаев дети после кесарева рождаются абсолютно здоровыми. Но есть определенные особенности — отсутствие прохождения через родовые пути имеет значение для формирования микробиома, иммунной системы. Дети, рожденные путем кесарева сечения, статистически чаще имеют определенные аллергические и аутоиммунные состояния — хотя здесь важно не абсолютизировать: для многих из них кесарево сечение было единственным безопасным вариантом рождения.
По моему мнению, здесь важно избегать двух крайностей: романтизации "только естественных родов" и восприятия кесарева как "более легкого" или "более безопасного по умолчанию" способа рождения.
Кесарево сечение спасает жизни, оно резко снизило материнскую и перинатальную смертность и во многих ситуациях является единственным безопасным вариантом.
Проблема не в самом методе, а в балансе. Необходимо избегать необоснованных операций, но и не задерживать необходимое кесарево сечение из-за чрезмерной "приверженности естественности".
— Ассоциируется ли кесарево сечение с такой патологией, как врастание плаценты? Какие риски она несет? Обязательно ли это грозит резекцией матки?
Да, как я уже говорил, кесарево сечение действительно ассоциируется с повышенным риском врастания плаценты — это один из главных факторов риска. Патология называется placenta accreta spectrum (PAS): плацента слишком глубоко прикрепляется или прорастает в стенку матки.
После кесарева на матке остается рубец. В следующую беременность плацента может имплантироваться именно в зоне рубца, где нормальный слой между плацентой и мышцей матки нарушен.
Риск особенно возрастает, если было несколько кесаревых сечений (при первом рубце он составляет около 0,3%, при третьем — уже более 6%), есть предлежание плаценты, были другие операции на матке (миомэктомия, выскабливание и т. д.).
Основная опасность — массивное кровотечение во время родов или попытки отделить плаценту. Обязательно ли это заканчивается удалением матки? Нет, не обязательно.
При выраженных формах PAS удаление матки часто является стандартом лечения, так как это самый безопасный способ остановить кровотечение. В то же время при более легких или локальных формах удается сохранить матку. Это зависит от глубины прорастания, локализации плаценты, объема кровотечения, опыта центра, репродуктивных планов женщины.
— Делают ли в Украине органосохраняющие операции для женщин с этой патологией?
Да, в Украине такие операции делают — и в последние годы это направление активно развивается. Одним из ведущих центров в Киеве, выполняющим сложные органосохраняющие операции, является Киевский перинатальный центр под руководством профессора Дмитрия Говсеева. Ежегодно в перинатальном центре выполняют более 20 органосохраняющих операций у пациенток с врастанием плаценты. В частности, в 2024 году врачам Киевского перинатального центра удалось сохранить матку даже пациентке после нескольких кесаревых сечений с предлежанием и врастанием плаценты.
Вообще в Киевский перинатальный центр направляются беременные города Киева с осложненным течением беременности, преждевременными родами до 34 недели гестации, и наши коллеги демонстрируют хорошие акушерские и перинатальные результаты.
Сотрудники возглавляемой мной кафедры факультетского акушерства и гинекологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца тоже оказывают помощь при осложнениях, связанных с врастанием плаценты. У нас есть две базы для оказания помощи беременным и роженицам — Центр материнства и детства КНП "Киевская городская больница №5" и КНП "Киевская городская больница №3".
В частности, должен сказать, что в 2024 году мы вместе с профессором Дмитрием Говсеевым издали монографию "Акушерские кровотечения", в которой, среди прочего, говорится и об органосохраняющих операциях при осложнениях placenta accreta spectrum.
Опыт органосохраняющего лечения при врастании плаценты — это сочетание тщательной предоперационной подготовки, мультидисциплинарной команды (акушеры, сосудистые хирурги, анестезиологи, трансфузиологи) и четкого протокола действий.
Используются методики баллонной окклюзии сосудов, эмболизации сосудов, локальной резекции, оставления части плаценты под контролем, поэтапная деваскуляризация матки, мультидисциплинарные вмешательства с привлечением сосудистых хирургов и урологов.
Для женщины с подозрением на врастание плаценты выбор места родов является критически важным решением. Но важно понимать несколько вещей: органосохраняющая операция возможна не во всех случаях, решение часто принимается уже во время операции, главный приоритет — безопасность жизни женщины и контроль кровотечения, при placenta percreta (особенно с прорастанием в мочевой пузырь) гистерэктомия все еще часто является самым безопасным вариантом.
Наилучшие результаты обычно бывают тогда, когда диагноз установлен еще во время беременности — УЗИ и МРТ дают нам такую возможность, роды планируются заранее, операция проводится в центре, имеющем опыт операций при врастании плаценты, банк крови, реанимацию и мультидисциплинарную команду.
— Что в современном украинском протоколе ведения беременности, по вашему мнению, требует изменений?
Если говорить профессионально и с позиции доказательной медицины, то украинские стандарты ведения беременности за последние годы стали значительно современнее — особенно после внедрения стандарта "Нормальная беременность" МЗ 2022 года, который базируется на рекомендациях WHO и NICE.
Но есть моменты, которые, по моему мнению, требуют внимания.
Во-первых, более системный подход к психологическому скринингу — особенно сейчас, в условиях войны. Депрессия и тревога во время беременности — это факторы риска для здоровья матери и ребенка.
Во-вторых, унификация доступа к качественной помощи — разница между ведением беременности в крупном городе и в районном центре до сих пор очень ощутима. Меньше "лишних" назначений и лечения "на всякий случай". Сейчас развивается тенденция к назначению избыточных анализов и "лечению результатов анализов", а не пациентки.
В-третьих, лучшая маршрутизация беременностей высокого риска. Например, вопросу профилактики и раннего выявления патологического прикрепления плаценты у женщин с рубцами на матке, проблемам монохориальной двойни стоит уделять больше внимания уже на уровне женских консультаций и вовремя направлять беременных в специализированные центры. Это может буквально спасать жизни.
В то же время хочу сказать, что украинское акушерство активно развивается, соответствует мировым стандартам и находит психологические, физические, финансовые ресурсы для оказания высококачественной помощи беременным и роженицам. И за это мое огромное уважение и благодарность коллегам.